申請書一覧

印刷した書類に必要事項を記入し、事業所の健保事務担当者または健康保険組合へ提出してください。 書類の現物は、事業所の健保事務担当者または健康保険組合へ請求してください。

被保険者資格の取得・喪失、被扶養者関係届書

従業員を採用したとき

書式名 書式 記入例
健康保険・厚生年金保険被保険者資格取得届 書類

従業員が退職、死亡したとき

書式名 書式 記入例
健康保険・厚生年金保険被保険者資格喪失届 書類

家族を被扶養者にするとき、被扶養者となっている家族に異動があったとき、扶養者の届出事項に変更があったとき

書式名 書式 記入例
健康保険・厚生年金保険被扶養者（異動）届
（国民年金第3号被保険者関係届）		 書類 記入例
扶養理由書 書類 記入例
労働条件通知書（雇用契約書）等による収入に関する申立書 書類

退職後も、引き続き健康保険組合に加入したいとき

書式名 書式 記入例
任意継続被保険者資格取得申請書 書類 記入例

報酬月額、産前産後休業・育児休業等関係届書

随時改定に該当するとき（報酬額に大幅な変動があったとき）

書式名 書式 記入例
健康保険・厚生年金保険　被保険者報酬月額変更届 書類

産前産後休業等を取得し、保険料の免除を受けようとするとき

書式名 書式 記入例
健康保険・厚生年金保険　産前産後休業取得者申出書 書類

産前産後休業等終了予定日前に産前産後休業等を終了したとき

書式名 書式 記入例
健康保険・厚生年金保険
産前産後休業取得者変更（終了）届		 書類

産前産後休業等終了後に受け取る報酬に変動があったとき

書式名 書式 記入例
健康保険・厚生年金保険
産前産後休業終了時報酬月額変更届		 書類

育児休業等を取得し、保険料の免除を受けようとするとき

書式名 書式 記入例
健康保険・厚生年金保険
育児休業等取得者申出書		 書類

育児休業等終了予定日前に育児休業等を終了したとき

書式名 書式 記入例
健康保険・厚生年金保険
育児休業等取得者終了届		 書類

育児休業等終了後に受け取る報酬に変動があったとき

書式名 書式 記入例
健康保険・厚生年金保険
被保険者育児休業等終了時報酬月額変更届		 書類

被保険者関係届書

被保険者の氏名に変更があったとき

書式名 書式 記入例
健康保険・厚生年金保険　被保険者氏名変更（訂正）届 書類

被保険者の生年月日に訂正があったとき

書式名 書式 記入例
健康保険・厚生年金保険　被保険者生年月日訂正届 書類

被保険者の住所に変更があったとき

書式名 書式 記入例
健康保険・厚生年金保険　被保険者住所変更届 書類

マイナ保険証の利用登録を解除したいとき

書式名 書式 記入例
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 書類

「資格確認書」の交付・再交付を申請するとき

書式名 書式 記入例
資格確認書（再）交付申請書 書類

「資格情報のお知らせ」の再交付を申請するとき

書式名 書式 記入例
資格情報のお知らせ　再交付申請書 書類

給付関係届書

やむを得ない事情により保険医療機関で保険診療を受けることができず、自費で診療したとき（コルセットなどの装具を作成したとき）

書式名 書式 記入例
療養費支給申請書 書類
療養費支給申請書・施術内容証明書（はり、きゅう用） 書類
療養費支給申請書・施術内容証明書（あん摩･マッサージ用） 書類
療養費支給申請書（治療用装具用）・装具作製確認書 書類
往療状況確認表
  • ※医師が必要と認めた場合
 書類

被保険者が出産のため会社を休み、給料をうけられないとき

書式名 書式 記入例
出産手当金請求書 書類 記入例
出産手当金請求書別添 書類

被保険者または被扶養者が出産したとき

書式名 書式 記入例
出産育児一時金請求書 書類 記入例

被保険者本人・被扶養者が亡くなったとき

書式名 書式 記入例
埋葬料（費）請求書 書類

保健事業関連

人間ドックを受けたいとき

書式名 書式 記入例
短期人間ドック利用申込書 書類 書類

契約保養所を利用したいとき

書式名 書式 記入例
契約保養所用（宿泊）補助金交付申請書 書類 書類

介護保険関連

介護保険の被保険者になるとき、または被保険者から外れるとき

書式名 書式
介護保険適用除外該当・不該当届 日本年金機構のホームページからダウンロードしてください。 （「申請様式一覧」から「健康保険・厚生年金保険適用関係届書・申請書一覧」ページを選択し、書類をダウンロードしてください）